Formulario de inscripción
   
Estudiantes y jubilados: US$ 30.00
Individual: US$ 100.00
Familiar: US$ 150.00
Patrocinador: US$ 500.00
Benefactor: US$ 1,000.00 a más
  
E-mail
Nombres y apellidos
DNI
Fecha nacimiento
Lugar
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Localidad
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Donación por transferencias en nuestra cuenta (a nivel nacional), las cuales deberán ser efectuadas en el Banco de Crédito del Perú:

193-1438223-0-04 cuenta en nuevos soles
193-1437461-1-17 cuenta en dólares americanos

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Indique el país donde se emitió la tarjeta

  

Nombre del titular

 

Tipo de tarjeta
American Express
Visa
MasterCard
Diners Club

Número de tarjeta

  
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American Express: número de cuatro cifras ubicado en el frente de la tarjeta.
Mastercard, Diners, Visa: tres últimas cifras del número ubicado en el dorso de la tarjeta.
  

Dirección donde recibe el resumen de su tarjeta: Calle y Número

 

Ciudad o municipio

 

Provincia o Estado

 

Código Postal

 
   


 
  
   
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